Hernia Scrotalis

Hernia Scrotalis

HERNIA
Secara umum hernia merupakan penonjolan (protrusi) sebagian atau seluruh viscus dari posisi normalnya melalui suatu celah (defek atau bukaan) dimana organ dalam itu berada.

Hernia eksternal merupakan protrusi abnormal organ intra-abdominal melewati defek fascia pada dinding abdominal. Hernia yang sering terjadi adalah inguinal, femoral, umbilical, dan paraumbilikal.

Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus (organ) dari kavum peritoneal ke dalam canalis inguinalis.

Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan

Kausa :

1. Defek congenital

Kantong peritoneal kongenital merupakan factor predisposisi terjadinya hernia pada awal

kehidupan, dapat berupa:

• Prosesus vaginalis persisten yang dapat menyebabkan terbentuknya hernia inguinal indirek
• Obliterasi inkomplit dari umbilicus yang mnyebabkan terjadinya hernia umbilical

2. Defek aquisita

Kelemahan pada dinding abdomen anterior yang dapat disebabkan oleh:

• Insisi pembedahan yang menyebabkan hernia insisional
• Kelemahan otot akibat obesitas dengan infiltrasi lemak, kehamilan, atau proses ketuaan normal

Faktor presipitasi

Herniasi terjadi ketika tekanan intraabdomen naik karena beberapa factor seperti:

• Batuk kronis
• Konstipasi
• Obstruksi leher vesika atau uretral
• Parturisi
• Muntah
• Penggunaan otot berlebihan
• Keganasan abdomen dengan ascites

Macam-macam hernia:

Berdasarkan keadaaan klinisnya:

1. Hernia reponibilis
Merupakan hernia yang dapat direposisi tanpa operasi

2. Hernia ireponibilis
Adalah hernia yang tidak dapat kembali ke cavum abdominale kecuali dengan bantuan operasi

3. Hernia incarserata
Merupakan hernia ireponibilis yang sudah disertai tanda-tanda ileus mekanis (usus terjepit sehingga aliran makanan tidak bisa lewat)

Berdasarkan arah hernia:

1. Hernia eksternal
Merupakan hernia yang arah penonjolannya dapat dilihat ke arah luar

Klasifikasinya adalah:
• Hernia inguinalis
• Hernia femoralis
• Hernia umbilical dan para-umbilikal
• Hernia epigastrika
• Hernia insisional
• Hernia obturator
• Hernia spigelian
• Hernia lumbar
• Hernia gluteal
• Hernia skiatik
• Hernia perineal

2. Hernia internal
Jika isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya masuk ke cavum thorax, bursa omentalis, atau masuk ke dalam cavum abdomen

Pada cavum abdominal:
• Hernia epiploica winslowi
• Hernia bursa omentalis
• Hernia mesenterika
• Hernia retroperitonealis

Pada cavum thorax:
• Hernia diafragmatica traumatic
• Hernia diafragmatica non-traumatica

HERNIA INGUINALIS

Hernia inguinalis merupakan hernia yang paling sering terjadi. Jenis-jenis hernia inguinalis:
1. Hernia inguinalis indirek atau lateralis
2. Hernia inguinalis direk atau medialis

HERNIA INGUINALIS LATERALIS

Merupakan hernia yang memasuki kanalis inguinalis melalui cincin inguinal interna yang terletak lateral dari vasa epigastrika inferior dan berjalan sepanjang kanalis di depan korda.

Lapisan-lapisan hernia inguinal indirek/lateralis:
• Peritoneum
• Lemak ekstraperitoneal
• Fasia spermatika interna (berasal dari fasia transversalis pada cincin interna)
• Otot dan fasia kremaster (berasal dai m. obliqus interna dan m. transersum abdominis serta jaringan areolar antara kedua otot tersebut)
• Fasia spermatika eksterna
• Fasia superfisialis dan kulit

Patogenesis

Hernia indirek bersifat congenital dan disebabkan oleh kegagalan penutupan prosesus vaginalis ( kantong hernia) sewaktu turun ke dalam skrotum. Kantong yang dihasilkan bisa meluas sepanjang kanalis inguinalis; jika meluas kedalam skrotum maka disebut hernia lengkap. Karena processus vaginalis terletak didalam funikulus spermatikus, maka prosessus ini dikelilingi oleh muskulus kremater dan dibentuk oleh pleksus venosus pampiniformis, duktus spermatikus dan arteria spermatika. Lubang interna ke dalam kavitas peritonealis selalu lateral terhadap arteria epigastrica profunda dngan adanya hernia inguinalis indirek, sedangkan lubang interna medial terhadap pembuluh darah ini bila hernianya direk.

Kanalis inguinalais adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke 8 kehamilan, terjadi desenden testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum ke daerah skrotu sehingga terjadi penonjolan peritoneum yeng disebut prosessus vaginalis peritonei.

Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosessus ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, seringkali kanlalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.

Bila prosessus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan lokkus minoris resistensie, maka pada keadaan yang dapat menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat , kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.

Hernia inguinalis sering timbul pada pria dan lebih sering pada sisi kanan dibandingkan sisi kiri. Peningkatan tekanan intra abdomen akibat berbagai sebab, yang mencakup pengejanan yang mendadak, gerak badan yang terlalu aktif, obesitas, batuk menahun, asites, mengejan pada waktu buang air besar, kehamilan dan adanya massa abdomen yang besar, mempredisposisi pasienke perkembangan hernia. Peningkatan tekanan intra abdomen ini akan mendorong bagian dari usus dan lambung ke dalam kanalis ini, atau bahkan kedalam scrotum.

HERNIA INGUINALIS
(Ilmu Bedah – Handbook of Surgery)

DIAGNOSIS

1. Gejala-gejala

Hernia yang tak memperlihatkan gejala-gejala diketemukan pada waktu pemeriksaan rutin. Suatu penonjolan atau gumpalan pada skrotum, dan pada waktu batuk dan defekasi penonjolan semakin menonjol. Juga pada waktu menangkat sesuatu atau kegiatan fisik lainnya. Pada beberapa kasus tertentu massa menjulur sampai ke dalam skrotum, daerah pangkal paha terasa tidak enak, terutama kalau hernia membesar.

2. Tanda-tanda

a. Suatu masa di daerah pangkal paha, reponibel atau inkarserata, kadang-kadang sampai ke daerah skrotum. Pada bayi dan wanita adanya masa itu satu-satunya tanda yang ada. Hernia kecil yang tak memperlihatkan gejala tak akan terlihat dari luar.

b. Pada anak laki yang lebih besar dan pria, maka harus dilakukan penanganan sebagai berikut. Skrotum dimasuki jari telunjuk dan jari ditempatkan pada atau melalui annulus inguinalis eksterna. Instrusikan pada pasien untuk menekan (mengedan) seakan-akan hendak buang air besar. Ini akan meningkatkan tekanan intraabdominal. Kantung hernia merupakan suatu struktur bagaikan balon yang menekan jari secara langsung atau dari sisi lateral. Annulus eksterna yang membesar bukan hernia, meskipun kemungkinan hernia yang menyebabkan pembesaran itu dan hernia harus dicari dengan cermat kalau annulus cukup besar sehingga jari telunjuk dapat masuk. Hernia inguinalis paling mudah diperagakan kalau pasien berdiri tetapi periksalah pasien baik dalam posisi berdiri maupun dalam posisi telentang.

c. Indirek vs direk.
Hernia indirek merupakan suatu massa elips yang berjalan turun dan miring ke dalam kanal inguinalis. Mungkin akan masuk ke dalam skrotum. Massa ini menekan sisi lateral jari yang dipakai untuk memeriksa. Dengan menekan bagian atas annulus interna dengan satu tangan maka dapat dicegah jangan sampai hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis.
Hernia direk adalah suatu massa sferis, yang jarang turun sampai ke skrotum. Massa itu menekan jari yang memeriksa langsung dari sebelah depan. Dengan menekan annulus interna dengan tangan kita tak dapat mengurangi hernia tersebut.

HERNIA INGUINALIS
(Sabiston – Buku Ajar Bedah)

MANIFESTASI KLINIS

Sebagian besar hernia adalah asimtomatik, dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasti benjolan pada annulus inguinalis superfisialis atau suatu kantong setinggi annulus inguinalis profundus. Yang terakhir dubuat terasa lebih menonjol bila pasien batuk. Salah satu tanda pertama adalah adanya massa dalam daerah inguinalis manapun atau bagian atas skrotum. Dengan berlalunya waktu, sejumlah hernia turun ke dalam skrotum sehingga skrotum membesar. Pasien hernia sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah ini, yang dapat dihilangkan dengan reposisi manual hernia ke dalam kavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia muncul lagi.

PEMERIKSAAN FISIK

Daerah inguinalis pertama-tama diperiksa dengan inspeksi. Sering benjolan muncul dalam lipat paha dan terlihat cukup jelas. Kemudian jari telunjuk ditempatkan pada sisi lateral kulit skrotum dan dimasukkan sepanjang funikulus spermatikus sampai ujung jari tengah mencapai annulus inguinalis profundus. Suatu kantong yang diperjelas oleh batuk biasanya dapat diraba pada titik ini. Jika jari tangan tak dapat melewati annulus inguinalis profundus karena adanya massa, maka umumnya diindikasikan adanya hernia. Hernia juga diindikasikan, bila seseorang meraba jaringan yang bergerak turun ke dalam kanalis inguinalis sepanjang jari tangan pemeriksa selama batuk.

Walaupun terdapat tanda-tanda yang menunjukkan apakah hernia itu indirek atau direk, namun umumnya hanya sedikit kegunaannya, karena keduanya biasanya memerlukan penatalaksaan bedah, dan diagnosis anatomi yang tepat hanya dapat dibuat waktu operasi. Gambaran yang menyokong adanya hernia indirek mencakup turunnya ke dalam skrotum, yang sering ditemukan dalam hernia indirek , tetapi tak lazim dalam bentuk hernia direk. Hernia direk lebih cenderung timbul sebagai massa yang terletak pada annulus inguinalis superfisialis dan massa ini biasanya dapat direposisi ke dalam kavitas peritonealis, terutama jika pasien dalam posisi terbaring. Pada umumnya dengan jari tangan pemeriksa di dalam kanalis inguinalis, maka hernia inguinalis indirek maju menuruni kanalis pada samping jari tangan, sedangkan penonjolan yang langsung ke ujung jari tangan adalah khas dari hernia direk.

Diagnosis banding hernia inguinalis mencakup massa lain dalam lipat paha seperti limfadenopati, varikokel, testis yang tidak turun, lipoma, dan hematoma.

HERNIA
(Kapita Selekta Kedokteran)

MANIFESTASI KLINIS & PEMERIKSAAN FISIK

1. Hernia Inguinalis Lateralis (Indirek)
Umumnya pasien pengatakan turun berok, burut, atau kelingsir, atau mengatakan adanya benjolan di selangkangan/kemaluan. Benjolan tersebut bias mengecil atau menghilang pada waktu tidur, dan bila menangis, mengejan, atau mengangkat benda berat atau bila posisi pasien berdiri dapat timbul kembali. Bila telah terjadi komplikasi dapat ditemukan nyeri.

Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak, pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila ada hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak benjolan, harus diperiksan apakah benjolan tersebut dapat dimasukkan kembali. Pasien diminta berbaring, bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intraabdominal, lalu skrotum diangkat perlahan-lahan. Diagnosis pasti hernia pada umumnya sudah dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinis yang teliti.

Keadaan cincin hernia juga perlu diperiksa. Melalui skrotum jari telunjuk dimasukkan ke atas lateral dari tuberkulum pubikum. Ikuti fasikulus spermatikus sampai ke annulus inguinalis internus. Pada keadaan normal jari tangan tidak dapat masuk. Pasien diminta mengejan dan merasakan apakah ada massa yang menyentuh jari tangan. Bila massa tersebut menyentuh ujung jari maka itu adalah hernia inguinalis lateralis, sedangkan bila menyentuh sisi jari maka diagnosisnya adalah hernia inguinalis medialis.

2. Hernia Inguinalis Medialis (Direk)
Pada pasien terlihat adanya massa bundar pada annulus inguinalis eksterna yang mudah mengecil bila pasien tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior maka hernia ini jarang sekali menjadi irreponibilis.

Hernia ini disebut direkta karena langsung menuju annulus inguinalis eksterna sehingga meskipun annulus inguinalis interna ditekan bila pasien berdiri atau mengejan, tetap akan timbul benjolan. Bila hernia ini sampai ke skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian atas skrotum, sedangkan testis dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari massa hernia.

Bila jari dimasukkan dalam annulus inguinalis eksterna, tidak akan ditemukan dinding belakang. Bila pasien disuruh mengejan tidak akan terasa tekanan dan ujung jari dengan mudah dapat meraba ligamentum Cowperi pada ramus superior tulang pubis. Pada pasien kadang-kadang ditemukan gejala mudah kencing karena buli-buli ikut membentuk dinding medial hernia.

Pengelolaan hernia
• Memakai ikat pinggang khusus yang disebut truss (untuk menyokong hernia dan menjaganya dari menonjol)
• Menghindari aktivitas yang menyebabkan peregangan abdomen (abdominal strain)
• Herniorrhapy

Ada beberapa cara, yaitu

 Di bawah anestesi general, surgeon menarik kembali benjolan peritoneum melalui lobang kemudian menutup defek dengan melekatkan satu sama lain. Akan tetapi, ini menyebabkan pasien perlu istirahat untuk menahan dinding perut tertutup, ahli bedah harus menempatkan beberapa perlengketan, di bawah derajat regangan pada jaringan profunda, mengulang proses sampai dia nyaman menyambungkannya. Akan tetapi, pasien harus membatasi aktivitas fisik selama beberapa minggu.

 Menggunakan anestesi local, incisi kecil dibuat di atas tempat hernia. Penonjolan peritonel dikembalikan ke abdomen, tapi perbaikan dicapai dengan penempatan potongan ‘fine (inert and sterile) mesh’ pada pembukaan jaringan. Ini ditahan pada tempat dan incisi yang luar ditutup. Operasi memakan waktu beberapa menituntuk melakukan. Tehnik ini tidak membutuhkan perlekatan bersama jaringan otot, jadi mengeliminasi tegangan yang diinduksi oleh metode. Proses penyembuhan mulai langsung -(ditempatkannya fine mesh)- otot dan tendon mengirim jaringan fibrosa yang tumbuh sekelilingdan melalui mesh. Tehnik ini tidak perlu mondok, bahkan setelah operasi. Pasien mampu untuk berjalan langsung setelah operasi.